醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)被醫(yī)保報(bào)銷還可以向侵權(quán)人主張醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的費(fèi)用還能向保險(xiǎn)索賠 _生活密碼

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第三人侵害人身權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。但在第三人不支付或者第三人不確定時(shí)，根據(jù)我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，被保險(xiǎn)人可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。該制度具有重要的社會(huì)保障功能，但在適用上存在一些疑問。比如，第三人能否主張?jiān)谄滟r償責(zé)任范圍中扣除醫(yī)保基金先行支付的部分？被保險(xiǎn)人在獲得第三人賠償后是否應(yīng)當(dāng)退還先行支付的醫(yī)療費(fèi)用？社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否對(duì)第三人享有追償權(quán)？針對(duì)這些疑問，本文整理了一些司法實(shí)踐中的典型案例，以期明確先行支付制度與侵權(quán)損害賠償之間的關(guān)系。
根據(jù)我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；但是，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。該條規(guī)定了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度，《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付是一種救急性的墊付措施，體現(xiàn)了以人為本的精神。但是，第三人侵權(quán)給被保險(xiǎn)人造成人身損害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，本應(yīng)由實(shí)施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付并非第三人責(zé)任減輕的理由。
規(guī)則一：第三人因其侵權(quán)行為應(yīng)當(dāng)賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，不得扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的部分。
規(guī)則闡釋：被保險(xiǎn)人與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、被侵權(quán)人與侵權(quán)人之間是不同的法律關(guān)系。不能將先行支付的部分醫(yī)療費(fèi)用從第三人應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任賠償范圍中扣除，第三人的侵權(quán)責(zé)任不能轉(zhuǎn)嫁給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān) 。
【醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)被醫(yī)保報(bào)銷還可以向侵權(quán)人主張醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的費(fèi)用還能向保險(xiǎn)索賠】參考案例：新疆維吾爾自治區(qū)高級(jí)人民法院（2022）新40民申65號(hào)民事裁定書
法院觀點(diǎn)：社保報(bào)銷行為是患者與社保部門之間的合同關(guān)系，與醫(yī)院無關(guān)，再審申請(qǐng)人新疆阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院承擔(dān)的是對(duì)趙某某的侵權(quán)行為造成損害賠付的費(fèi)用，社保報(bào)銷的行為不能減輕再審申請(qǐng)人新疆阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院的過錯(cuò)責(zé)任，因此，再審申請(qǐng)人再審請(qǐng)求認(rèn)為應(yīng)當(dāng)扣除社保報(bào)銷費(fèi)用的理由不成立。
規(guī)則二：被保險(xiǎn)人從第三人處獲得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付中已由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
規(guī)則闡釋：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。在已獲得第三人賠償之后，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)退還先行支付的部分。若拒不退還，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向人民法院提起訴訟。
參考案例：湖南省高級(jí)人民法院（2020）湘民申2124號(hào)民事裁定書
法院觀點(diǎn)：因本案爭議的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)由相關(guān)生效裁判判令由機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任方賠付給丁某，且該款已經(jīng)強(qiáng)制執(zhí)行扣劃至執(zhí)行法院執(zhí)行賬戶中，故永定醫(yī)保局要求丁某將報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)退還，具有法律依據(jù)，應(yīng)予支持。
規(guī)則三：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)要求第三人依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。
規(guī)則闡釋：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付的醫(yī)療費(fèi)用是出于社會(huì)保障的目的，為實(shí)際應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的第三人墊付的費(fèi)用。因此社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的第三人追償。
參考案例：江蘇省揚(yáng)州市中級(jí)人民法院（2015）揚(yáng)民終字第00228號(hào)民事判決書
法院觀點(diǎn)：本案中，許某某因管某某的原因受到人身傷害，江都法院生效判決確定了管某某的賠償責(zé)任，由于管某某無能力履行，終結(jié)執(zhí)行程序。根據(jù)法律規(guī)定，許某某系參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，侵權(quán)人不支付醫(yī)療費(fèi)用，許某某可以向醫(yī)保處申請(qǐng)先行支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保處先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，享有向侵權(quán)人追償?shù)臋?quán)利。醫(yī)保處因代替侵權(quán)人履行了實(shí)際給付醫(yī)療費(fèi)用的先行支付行為，在其支付范圍內(nèi)取得了向侵權(quán)人管某某追償?shù)臋?quán)利。因此，管某某應(yīng)該返還醫(yī)保處先行支付的醫(yī)療費(fèi)用。
結(jié)論：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付制度是為被保險(xiǎn)人解燃眉之急，體現(xiàn)“以人為本”精神的制度設(shè)置。第三人應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍，不應(yīng)在第三人的損害賠償責(zé)任范圍中扣除先行支付的部分，否則將有損社會(huì)公共利益。若被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得第三人賠償，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)退還先行支付的相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。若第三人未向被保險(xiǎn)人賠償，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償其先行支付的部分。
責(zé)任編輯：張星宇
文字編輯：王瀅

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醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)被醫(yī)保報(bào)銷還可以向侵權(quán)人主張醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的費(fèi)用還能向保險(xiǎn)索賠